Karpalni sindrom (KS) ili sindrom karpalnog tunela (SKT) je česti i dobro poznati problem mnogih bolesnika koji obuhvaća simptome oštećenja i poremećene funkcije živca n.medianusa (NM), a koji su posljedica njegove kompresije na šaci, u području karpalnog tunela (KT). Obuhvaća osjetne simptome (trnjenje prva tri /četiri prsta šake ) i / ili mišićnu slabost mišića koji su inervirani n. medianusom sa gubljenjem mišićne mase i slabošću palca.
Simptomi variraju, po obliku i jačini, i tijekom dana (ovisno o poslovima koje bolesnik radi) te tijekom noći (ovisno o položaju ruke). To je najčešće pojedinačno oštećenje živca među svim živcima u čitavom tijelu te čini čak 90% svih dijagnosticiranih neuropatija. Izraženo je kod cca 4 % odraslih osoba, a češće se javlja kod žena (najviše u dobi od 30- 60 godina) nego kod muškaraca.
Anatomski aspekti i uzroci SKT
Za razumijevanje nastanka SKT bitno je istaknuti da oštećenju n. medianusa pogoduje specifičnost građe karpalnog tunela koji je omeđen kostima šake i poprečnim karpalnim ligamentom (lig. carpi transversum), a kroz kojeg prolazi još i devet tetiva fleksora prstiju. N. medianus se nalazi površno, slabo je zaštićen i izložen pritisku (Slika 1.). Kod dugotrajnog pritiska, istezanja i ishemije nastaje upalni nadražaj i otok tetiva mišića savijača prstiju radi čega je n.medianus dodatno stješnjen u uskom, karpalnom tunelu.
Slika 1
Uzroci karpalnog sindroma su različiti, a što bolje poznavanje uzroka KT je vrlo važno kako bi mogao planirati i provesti ciljani, individualni terapijski program za bolesnika.
Prema poznavanju uzroka, sindrom karpalnog kanala se klasificira u idiopatski i sekundarni SKT. Idiopatski karpalni sindrom je nepoznatog, nedefiniranog uzroka, dok sekundarni KS ima poznati uzrok koji se može definirati, pa razlikujemo 2 grupe sekundarnog SKT:
I) Sindrom karpalnog kanala koji se povezuje s dugotrajnim, ponavljajućim radnim djelatnostima pri upotrebi alata, računala, uređaja koji izazivaju vibracije kao i poslova sa snažnim hvatom šaka ili mehaničkim pritiskom na dlan šake pri čemu je šaka u nepovoljnom položaju (fleksiji i devijaciji). Dodatno šteti i nedovoljni odmor između aktivnost.
II) Sindrom karpalnog kanala ostalih uzroka se može javiti kod ozljeda šake (prijeloma, išćašenja, kontuzija); u okviru različitih bolesti (upalnih reumatskih bolesti, dijabetesa, akromegalije, hipotireoidizma) ili se razviti tijekom trudnoće, kod primjene oralnih kontraceptiva ili u menopauzi.
Klinička slika karpalnog sindroma obuhvaća osjetne simptome (trnjenje prva tri prsta šake ) i/ili mišićnu slabost mišića inerviranih n. medianusom (najviše tenara), sa slabošću palca ( Slika 2.). Na početku bolesnik osjeća bolove u zapešću i trnjenje dva i/ili više prstiju šake. Prema vrsti i jačini tegoba razlikujemo tri stadija SKT. U prvom, blažem stadiju pacijent osjeća noćne bolne trnce u prva tri prsta i radijalnoj polovici četvrtog prsta, koji nestaju nakon „trešnje“ ruke. U drugom stadiju se bolno trnjenje prstiju javlja i tijekom dana, osobito pri ponavljanim, dugotrajnim kretnjama šake; a javlja se i nespretnost pri preciznim kretnjama (npr. otkopčavanje dugmadi) te slabija snaga šake. U trećem, najtežem stadiju se osim opisanih simptoma javlja i gubitak mišićne mase tj. hipotrofija ili atrofija tenara i oslabljene kretnje i snaga palca (abdukcija i opozicija) odnosno precizne i grube kretnje šake. U diferencijalnoj dijagnozi SKT dolazi u obzir cervikalna radikulopatija (posebice lezija korjena C6), leziju n. medianusa u laktu i brahijalnu pleksopatiju.
Slika 2.
Neliječeni SKT može rezultirati trajno oslabljenom finom motorikom šake (osobito palca), oštećenjem ili gubitkom osjeta i propriocepcije kao i kroničnim bolovima u šaci, što sve značajno reducira funkcionalne mogućnosti bolesnika u manipulaciji šakom i dovodi do onesposobljenosti.
Klinička dijagnostika SKT započinje detaljnim kliničkim pregledom sa ciljanom i iscrpnom anamnezom o subjektivnim tegobama bolesnika (koji simptomi, kada se javljaju ( danju i/ili noću), što ih provocira/ublažava, vrsti posla kojim se bolesnik bavi te položaju šake na radnom mjestu). Također je važna informacija o eventualnim ostalim bolestima i ozljedama. Potom slijedi detaljan klinički pregled gornjih ekstremiteta i vratne kralježnice, i to sa neurološkog i koštano-mišićnog aspekta. Važni su i ciljani klinički testovi za otkrivanje SKT npr. Tinelov znak i Phalenov znak (Slika 3.). Ukoliko se kliničkim pregledom i anamnezom postavi sumnja na SKT, nužno je učiniti elektromioneurografsku analizu (EMNG), dok se ultrazvučna dijagnostika ili magnetska rezonancija (MR) samo iznimno koriste.
Slika 3.
Liječenje sindroma karpalnog tunela provodi se različitim terapijskim postupcima, ovisno o uzroku SKT nakon postavljanja što preciznije dijagnoze kao i isključenja eventualnih drugih uzroka i stanja koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir.
Liječenje SKT može biti konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje se provodi kod bolesnika koji imaju simptome blažeg i umjerenog stupnja, dok je kirurško liječenje s dekompresijom n. medianusa terapijski izbor kod bolesnika s oštećenjem težeg stupnja.
Konzervativno liječenje SKT obuhvaća primjenu:
- medikamentne terapije
- primjenu ortoza za radiokarpalni zglob
- fizikalne terapije
- lokalne primjene injekcija kortikosteroida
- promjene radnih aktivnosti rukama, šakama uz ergonomske intervencije u radnoj sredini
1. Medikamentna terapija u tretmanu SKT podrazumijeva primjenu nesteroidnih protupalnih lijekova (NSAR) kao npr. paracetamol, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen koji imaju analgetsko i protivupalno djelovanje. Peroralna kortikosteroidna terapija se rijetko primjenjuje, radi mogućih neželjenih nuspojava. Ukoliko se SKT razvija u okviru npr. metaboličkih bolesti , primjena adekvatne medikamentne terapije osnovne bolesti dobro rješava i SKT.
2. Primjena ortoza za stabilizaciju radiokarpalnog zgloba je važna jer održava radiokarpalni zglob i zapešće u neutralnom položaju, a sprečava fleksiju šake pa je tako karpalni kanal najviše «otvoren», a živac najmanje komprimiran. Uglavnom se treba koristiti tijekom noći (kada se šake spontano često „savijene“ uzapešću) kao i danju tijekom obavljanja aktivosti koje izazivaju bol.
3. Fizikalna terapija se obilno koristi u tretmanu SKT, a najčešće ultrazvuk, laser, TENS ( transkutna električna stimulacija). U novije vrijeme primjenjuje se i radiofrekvencija koja je pokazala izvrsnu učinkovitost. Važni dio fizioterapijskog tretmana je i provedba kineziterapije, a vježbe se provode individualno uz stručno vodstvo i nadzor fizioterapeuta. Obuhvaćene su vježbe relaksacije, trodimenzionalne vježbe čitavog kinematičkog lanca (od cervikalne kralježnice do šake uz restituciju pokretljivosti svih segmenata kao i vježbe istezanja fleksora prstiju uz dozirane vježbe snaženja mišića tenara. U slučaju slabosti i gubitka mišićne mase tenara, palca, uz vježbe se primjenjuje i elektrostimulacija.
Fizikalna terapija je metoda izbora liječenja za sindrom KT „blagog do umjerenog stupnja“ dok nažalost, kod SKT „srednje teškog“ ili „teškog stupnja“ je djelovanje fizikalne terapije minimalno ili nema učinka.
4. Lokalna primjena injekcija kortikosteroida s prolongiranim djelovanjem, može biti učinkovita za ublažavanje simptoma ali je efekt relativno kratak.
5. Promjena radnih aktivnosti rukama uz ergonomske intervencije u radnoj sredini nužan preduvjet uspješnog liječenja SKT koji se javlja kod radnih stres aktivnosti prenaprezanja ruku. Potreban je prekid ili barem smanjenje aktivnosti s šakom tijekom 2 do 6 tjedana, osobito repetitivnih kretnji šakom, uz primjenu protuupalnih nesteroidnih analgetika te primjenu rasteretnih ortoza za šaku i RC zgloba tijekom rada i noćnih odmora. Važni dio liječenja SKT je edukacija bolesnika o adekvatnom režimu rada i odmora, važnosti provedbe kineziterapije te rješavanje ergonomskih zahtjeva i adaptacija u radnoj okolini.
Operacijsko liječenje SKT , s postoperacijskom fizikalnom terapijom i rehabilitacijom se provodi ukoliko na provedeno konzervativno liječenje SKT nema bez željenog učinka te simptomi iritacije n. medianusa kod bolesnika perzistiraju. Kod težih oblika SKT ili kod bolesnika s SKT kod kojih su evidentirani EMNG znakovi elektrofiziološkog pogoršanja, indicira se operacijsko liječenje kojim se dekomprimira n. medianus. (Slika 4a, Slika 4b).
Slika 4a.
Slika 4b.
Kirurškom dekompresijom n. medianusa postiže se dobari učinak kod 80-90% bolesnika, ali postoperacijski oporavak je individualnog tijeka, a potpuni oporavak, ponekad, traje i mjesecima. Radi zaostalih tegoba, a posebno mišićne slabosti , kao i radi ubrzanja oporavka nakon operacije je poželjno provesti rehabilitaciju s fizikalnom terapijom.
U zaključku možemo konstatirati da se konzervativno liječenje karpalnog sindroma, koje uključuje primjenu široke lepeze fizikalne terapije, i to one klasične“, a osobito novijih tehnika (radiofrekvencije i specijalnih fizioterapijskih tehnika) preporučuje kod bolesnika koji imaju simptome SKT blažeg i umjerenog stupnja, dok se kirurško liječenje (dekompresija n. medianusa) provodi kod bolesnika s SKT težeg stupnja, ali je i nakon operacije poželjno provesti fizioterapiju i rehabilitaciju radi boljeg i bržeg oporavka.
Za kraj pogledajte iskustvo naše glumice Jasne Palić Picukarić, koja je morala operativnim putem riješavati problem karpalnog kanala.
